籍贯

民族

政治面貌

学院年级专业

导师姓名

申报类别

申报理由及佐证材料

（注：佐证材料可另附纸张）

资格审核意见

辅导员老师签字：

年  月 日

评选组

意见

评选组成员签字：          

年   月 日